2020年6月23日，星期二，時晴時雨，清風！
其實一直想聊一下有關抑郁癥患者的這個主題，剛好上周一一位同仁會診了這樣的一例患者：
女性抑郁癥患者，服用鹽酸文拉法辛，每天早上服用25毫克，末次月經5月27日，今天發現懷孕了，問怎么辦?
交流中得知患者并沒有跟自己的精神科醫生討論過近期有懷孕的打算，屬于意外懷孕，但自己在服用抗抑郁藥，很擔心藥物會影響孩子。
一、我們現場對這位患者的回復
我們在孕早期，醫學理論上遵循的是一個“全”或“無”的原則，意思是即使受到藥物、放射等因素的影響，但如果沒有出現流產征兆，我們仍然會建議您放寬心情，繼續妊娠，但需要定期做好產檢，而且咱們現在重點需要關注的不是藥物的問題，我們想關心一下您的抑郁癥病情：
首先您停藥前用藥劑量是25毫克，病情控制應該是不錯的，現在突然停藥，我們需要專業的精神科醫生來對您的情況再做一個評估；
其次我們想說懷孕還有生產對于病情可能存在影響（但即使沒有抑郁癥病史的女性也仍然有約10%的孕婦會患有抑郁癥），如果在妊娠期間病情復發，那么我們需要再次用藥，因為您是意外懷孕，并沒有跟醫生做一個規劃，那么妊娠期用藥是否可是仍選用文拉法辛，這個也需要我們與您的精神科醫生來做一個溝通。我們這里想留下您的聯系方式，我們定期會對您進行隨訪。
二、藥學專業領域對這一問題的看法
1、有事些我們應該做在前面，那么計劃懷孕前我們應該跟醫生/藥師聊些什么？
因為懷孕導致體內激素水平的變化，會增加精神疾病患病和復發的風險，因此，咱們有些工作是需要做在前面的，很多精神科疾病的服藥周期很長，在門診經常碰到已經懷孕的患者來咨詢服用的藥物會不會對胎兒有影響，我們內心其實是非常著急的，寫科普，也是想讓更多的人有這一意識，精神科這一塊咱們的工作真的得早早開始規劃，這樣既是對媽媽負責，更是為了寶寶著想。以下內容，從專業的角度進行通俗歸納，給到大家跟醫生/藥師聊計劃懷孕這件事時咱們應該去聊的內容：
a、注意，不應該只是產婦跟醫生聊這個話題，咱們其它家屬也應該參與進來；
b、懷孕并不是一件百分百沒有風險的事，即使正常女性都可能面對一些自發流產或自發畸形的風險；
c、清楚自已所服用藥是是否有孕期禁忌藥物，如丙戊酸鈉和卡馬西平等，即使不打算懷孕，使用了這些藥物，也需要了解這些藥物可能會致畸的風險。
d、產婦及其家人對疾病處理能力，如果中止藥物治療可能帶來什么
e、孕期以及產后復發時，如果必須進行藥物治療時，藥物可能帶來的傷害風險
f、進行藥物調整的計劃、時間還有心理準備，以及藥物的選擇方案。
2、抑郁癥患者如果突然停藥了，是妊娠期抑郁癥復發風險是不是很高？
其實這個問題是非常重要的，往往在患者角度只考慮到服藥可能對寶寶有危害，但在精神科的醫生還有藥師考慮的還有病情復發這一層的風險，因為病情復發就意味著繼續用藥，從這一層面，也繼續印證了上面說的，計劃，咱們真的非常有必要提前做。
2020年6月9日加拿大英屬哥倫比亞大學Hamideh Bayrampour等發表在J Clin Psychiatry的一項系統綜述及meta分析評估了妊娠前后停用抗抑郁藥是否升高妊娠期抑郁復發風險。從2,172篇題錄中篩選出8項符合入組標準的研究，其中6項研究達到預設質量標準，包括4項前瞻性隊列研究及2項回顧性隊列研究，分別于美國（4項）、西班牙（1項）及日本（1項）開展。
系統綜述中，患者的停藥比例為22%-78%，復發比例為15%-68%，其中4項研究所報告的復發比例在60%左右甚至更高。所有入組研究均顯示，孕早期（孕1-3月）的復發風險最高。相比于繼續用藥，孕前及孕后停用抗抑郁藥似乎并未顯著升高妊娠期抑郁的復發風險。亞組分析則進一步顯示，輕、中度抑郁患者停藥似乎相對安全，妊娠期抑郁復發風險與繼續用藥者無顯著差異。然而，重度抑郁患者停藥后的復發風險為繼續用藥者的2倍以上。
值得注意的是，停藥后妊娠期抑郁復發的主要預測因素包括疾病慢性程度高、既往復發次數多、既往自殺未遂史等，提示既往病情更嚴重可能與復發風險相關。
3、抑郁癥藥物在妊娠期的安全等級
而在妊娠期，血容量是增加的（約30%），所以如果妊娠期需要用藥，在妊娠晚期用藥的劑量是需要加量的。但是孕期肝酶活性變化明顯，妊娠晚期CYP2D6活性幾乎增加了50%，CYP1A2活性下降達70%：
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精神科臨床藥師芒果控：從業十年，提供精神專科用藥咨詢服務，
擅長精神科婚育、兒童用藥咨詢
參考文獻：
［1］David Taylor．The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry［Ｍ］．北京：人民衛生出版社，2016.
［2］Bayrampour H, Kapoor A, Bunka M, et al. The risk of relapse of depression during pregnancy after discontinuation of antidepressants: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2020;81(4):19r13134.
