2020年6月23日，星期二，時(shí)晴時(shí)雨，清風(fēng)！
其實(shí)一直想聊一下有關(guān)抑郁癥患者的這個(gè)主題，剛好上周一一位同仁會(huì)診了這樣的一例患者：
女性抑郁癥患者，服用鹽酸文拉法辛，每天早上服用25毫克，末次月經(jīng)5月27日，今天發(fā)現(xiàn)懷孕了，問怎么辦?
交流中得知患者并沒有跟自己的精神科醫(yī)生討論過近期有懷孕的打算，屬于意外懷孕，但自己在服用抗抑郁藥，很擔(dān)心藥物會(huì)影響孩子。
一、我們現(xiàn)場對(duì)這位患者的回復(fù)
我們?cè)谠性缙冢t(yī)學(xué)理論上遵循的是一個(gè)“全”或“無”的原則，意思是即使受到藥物、放射等因素的影響，但如果沒有出現(xiàn)流產(chǎn)征兆，我們?nèi)匀粫?huì)建議您放寬心情，繼續(xù)妊娠，但需要定期做好產(chǎn)檢，而且咱們現(xiàn)在重點(diǎn)需要關(guān)注的不是藥物的問題，我們想關(guān)心一下您的抑郁癥病情：
首先您停藥前用藥劑量是25毫克，病情控制應(yīng)該是不錯(cuò)的，現(xiàn)在突然停藥，我們需要專業(yè)的精神科醫(yī)生來對(duì)您的情況再做一個(gè)評(píng)估；
其次我們想說懷孕還有生產(chǎn)對(duì)于病情可能存在影響（但即使沒有抑郁癥病史的女性也仍然有約10%的孕婦會(huì)患有抑郁癥），如果在妊娠期間病情復(fù)發(fā)，那么我們需要再次用藥，因?yàn)槟且馔鈶言?，并沒有跟醫(yī)生做一個(gè)規(guī)劃，那么妊娠期用藥是否可是仍選用文拉法辛，這個(gè)也需要我們與您的精神科醫(yī)生來做一個(gè)溝通。我們這里想留下您的聯(lián)系方式，我們定期會(huì)對(duì)您進(jìn)行隨訪。
二、藥學(xué)專業(yè)領(lǐng)域?qū)@一問題的看法
1、有事些我們應(yīng)該做在前面，那么計(jì)劃懷孕前我們應(yīng)該跟醫(yī)生/藥師聊些什么？
因?yàn)閼言袑?dǎo)致體內(nèi)激素水平的變化，會(huì)增加精神疾病患病和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，咱們有些工作是需要做在前面的，很多精神科疾病的服藥周期很長，在門診經(jīng)常碰到已經(jīng)懷孕的患者來咨詢服用的藥物會(huì)不會(huì)對(duì)胎兒有影響，我們內(nèi)心其實(shí)是非常著急的，寫科普，也是想讓更多的人有這一意識(shí)，精神科這一塊咱們的工作真的得早早開始規(guī)劃，這樣既是對(duì)媽媽負(fù)責(zé)，更是為了寶寶著想。以下內(nèi)容，從專業(yè)的角度進(jìn)行通俗歸納，給到大家跟醫(yī)生/藥師聊計(jì)劃懷孕這件事時(shí)咱們應(yīng)該去聊的內(nèi)容：
a、注意，不應(yīng)該只是產(chǎn)婦跟醫(yī)生聊這個(gè)話題，咱們其它家屬也應(yīng)該參與進(jìn)來；
b、懷孕并不是一件百分百?zèng)]有風(fēng)險(xiǎn)的事，即使正常女性都可能面對(duì)一些自發(fā)流產(chǎn)或自發(fā)畸形的風(fēng)險(xiǎn)；
c、清楚自已所服用藥是是否有孕期禁忌藥物，如丙戊酸鈉和卡馬西平等，即使不打算懷孕，使用了這些藥物，也需要了解這些藥物可能會(huì)致畸的風(fēng)險(xiǎn)。
d、產(chǎn)婦及其家人對(duì)疾病處理能力，如果中止藥物治療可能帶來什么
e、孕期以及產(chǎn)后復(fù)發(fā)時(shí)，如果必須進(jìn)行藥物治療時(shí)，藥物可能帶來的傷害風(fēng)險(xiǎn)
f、進(jìn)行藥物調(diào)整的計(jì)劃、時(shí)間還有心理準(zhǔn)備，以及藥物的選擇方案。
2、抑郁癥患者如果突然停藥了，是妊娠期抑郁癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是不是很高？
其實(shí)這個(gè)問題是非常重要的，往往在患者角度只考慮到服藥可能對(duì)寶寶有危害，但在精神科的醫(yī)生還有藥師考慮的還有病情復(fù)發(fā)這一層的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)椴∏閺?fù)發(fā)就意味著繼續(xù)用藥，從這一層面，也繼續(xù)印證了上面說的，計(jì)劃，咱們真的非常有必要提前做。
2020年6月9日加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)Hamideh Bayrampour等發(fā)表在J Clin Psychiatry的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述及meta分析評(píng)估了妊娠前后停用抗抑郁藥是否升高妊娠期抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。從2,172篇題錄中篩選出8項(xiàng)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究，其中6項(xiàng)研究達(dá)到預(yù)設(shè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括4項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究及2項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，分別于美國（4項(xiàng)）、西班牙（1項(xiàng)）及日本（1項(xiàng)）開展。
系統(tǒng)綜述中，患者的停藥比例為22%-78%，復(fù)發(fā)比例為15%-68%，其中4項(xiàng)研究所報(bào)告的復(fù)發(fā)比例在60%左右甚至更高。所有入組研究均顯示，孕早期（孕1-3月）的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。相比于繼續(xù)用藥，孕前及孕后停用抗抑郁藥似乎并未顯著升高妊娠期抑郁的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析則進(jìn)一步顯示，輕、中度抑郁患者停藥似乎相對(duì)安全，妊娠期抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與繼續(xù)用藥者無顯著差異。然而，重度抑郁患者停藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為繼續(xù)用藥者的2倍以上。
值得注意的是，停藥后妊娠期抑郁復(fù)發(fā)的主要預(yù)測因素包括疾病慢性程度高、既往復(fù)發(fā)次數(shù)多、既往自殺未遂史等，提示既往病情更嚴(yán)重可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
3、抑郁癥藥物在妊娠期的安全等級(jí)
而在妊娠期，血容量是增加的（約30%），所以如果妊娠期需要用藥，在妊娠晚期用藥的劑量是需要加量的。但是孕期肝酶活性變化明顯，妊娠晚期CYP2D6活性幾乎增加了50%，CYP1A2活性下降達(dá)70%：
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精神科臨床藥師芒果控：從業(yè)十年，提供精神?？朴盟幾稍兎?wù)，
擅長精神科婚育、兒童用藥咨詢
參考文獻(xiàn)：
［1］David Taylor．The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.
［2］Bayrampour H, Kapoor A, Bunka M, et al. The risk of relapse of depression during pregnancy after discontinuation of antidepressants: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2020;81(4):19r13134.
