安康高中休學申請表格
尊敬的校領導：
我是安康高中的一名學生，因為身體健康原因，我需要休學一段時間。因此，我想向您提交一份休學申請表格，以便您了解我的情況和申請。
一、個人情況
姓名：XXX
性別：男
出生日期：XXXX年XX月XX日
聯(lián)系方式：XXX
家庭住址：XXXXX
二、身體健康情況
1. 診斷證明：
– 病歷號：XXXXX
– 醫(yī)生姓名：XXX
– 診斷結果：XXX
– 日期：XXXX年XX月XX日
2. 健康狀況：
– 疾病名稱：XXX
– 疾病原因：XXX
– 疾病現(xiàn)狀：XXX
– 治療情況：XXX
– 日期：XXXX年XX月XX日
三、休學原因
我因身體健康原因，需要進行身體檢查和治療，需要一定的時間休息。因此，我需要休學一段時間，以便身體得到充分的恢復和治療。
四、休學時間
我的休學時間為XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，共計XX天。
五、聯(lián)系方式
我的聯(lián)系方式是XXX，如果您需要進一步了解我的情況，請隨時與我聯(lián)系。
此致
敬禮
XXX
20XX年XX月XX日
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