休學申請表格示例如下：
尊敬的校領導：
我寫信申請休學，希望您能批準我的請求。
我是XX小學的一名學生，現在面臨一些家庭問題，我需要暫時離開學校。
我的父母最近離婚，我被放在爺爺家生活。由于我年齡較小，爺爺無法照顧我，我需要父母來照顧我。
因此，我希望您能批準我的休學申請，讓我可以回到學校繼續學習。
我會盡快安排好我的學習和生活，并且保證不影響其他同學的學習進度。
謝謝您的考慮。
此致
敬禮
XX小學 student name: XXXX
日期：XXXX年XX月XX日
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